■ご希望の内容
見学申し込み希望
体験入居申し込み希望
見学申込者
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フリガナ【全角カナ】
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ご住所
入居ご検討者との間柄
選択してください
ご本人
実父・実母
義父・義母
親戚
その他
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見学者人数
合計
人
体験入居参加人数
合計
人
入居予定者の情報
体験入居予定者の情報
お名前【全角】
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フリガナ【全角カナ】
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年齢
歳
性別
男性
女性
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介護保険
申請済み
未申請
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要介護度
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自立
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
未申請
申請中
選択してください(必須事項)
入居希望時期
選択してください
なるべく早く
1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
3年以内
未定
入居本人様の見学の有無
今回
参加する
参加しない
選択してください
ご連絡方法
選択してください
お電話
メ-ル
希望時間帯
選択してください
平日午前中
平日午後
いつでも
土日祝日のみ
夕方6時以降
連絡ご希望時間帯
-選択してください-
平日午前中
平日午後
いつでも
土日祝日のみ
夕方6時以降
見学希望日
および時間
希望日
見学時間帯10時〜17時
(申し込みが込み合ってる場合、日程の変更をお願いする場合がございます。)
体験入居希望日
および宿泊数体験入居希望日
および宿泊数
希望日
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2010
2011
年
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01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
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01
02
03
04
05
06
07
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09
10
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26
27
28
29
30
31
日より
選択してください
1
2
泊
(申し込みが込み合ってる場合、日程の変更をお願いする場合がございます。)
見学・入居ご検討に於かれまして、ご不明な点・ご質問などがございましたら、ご記入願います。